May 19, 2017

“Castigar al paciente” Garantizar el acceso al tratamiento del dolor en Guatemala

Fuente: Human RIghts Watch

Se estima que, cada año, cerca de 28.500 guatemaltecos sufren enfermedades avanzadas y crónicas como cáncer, enfermedades cardíacas, pulmonares o renales, y VIH/SIDA. Varios miles de estas personas padecerán dolor severo a causa de su enfermedad.

En general, este dolor puede ser tratado con medicamentos poco costosos y mitigado con cuidados paliativos, es decir, un servicio de salud que incluya tratamiento del dolor pero se enfoque en mejorar la calidad general de la vida de las personas con enfermedades que limitan sus condiciones de vida.

Sin embargo, un análisis de Human Rights Watch ha comprobado que la falta de medidas en Guatemala para garantizar el acceso a cuidados paliativos, los obstáculos regulatorios y las reglamentaciones innecesariamente restrictivas y complejas sobre sustancias controladas condenan a numerosos pacientes a un sufrimiento que podría ser evitado, y esto tiene consecuencias devastadoras para ellos y sus familias.

Las 79 personas entrevistadas, incluidas 37 con cáncer o sus familiares y 38 trabajadores de la salud, describieron un dolor extremo y otros síntomas; dificultades para lidiar con un diagnóstico adverso; visitas a múltiples médicos que no conseguían tratar adecuadamente el dolor; y a menudo largos viajes en autobuses atestados para trasladarse hasta hospitales que ofrecen tratamiento del dolor.

Por ejemplo, Gabriel Morales, un paciente con cáncer abdominal, soportó un viaje de más de siete horas en autobuses públicos cada 10 o 15 días para trasladarse a la Ciudad de

Guatemala con el fin de obtener medicamentos para el dolor. Dijo sobre esto:

Me levantaba a la 1 a.m., caminaba medio kilómetro y tomaba el autobús de las 2:30 a.m. Llegaba al perímetro de la Ciudad de Guatemala cerca de las 8:00 a.m., y allí tomaba otro autobús hasta el centro de la ciudad.

Los analgésicos opioides, como la morfina, son indispensables para tratar el dolor moderado a severo causado por el cáncer y otras enfermedades. Sin embargo, dado que son derivados de la planta de adormidera —de donde se obtiene el opio—, se los considera sustancias controladas. El derecho nacional e internacional exige que los países encuentren un equilibrio entre la obligación de garantizar que las personas con necesidades médicas legítimas tengan acceso a opioides y la prevención de su uso indebido.

Sin embargo, nuestro análisis del sistema de control de drogas de Guatemala y las entrevistas mantenidas con trabajadores de la salud revelaron que el sistema está obstinado en controlar estos medicamentos, sin prácticamente tomar en cuenta a los pacientes. Estas son algunas de nuestras conclusiones:

Solamente cuatro hospitales públicos o que reciben fondos gubernamentales ofrecen cuidados paliativos: todos ellos están en la Ciudad de Guatemala, pese a que casi el 80% de la población vive fuera de la capital;

Solamente entre 50 y 60 de los cerca de 14.000 médicos que hay en Guatemala cuentan con los talonarios de recetas necesarios para recetar morfina, y todos trabajan en la Ciudad de Guatemala;

Solamente tres farmacias en todo el país, todas ellas en la Ciudad de Guatemala, tienen siempre en su inventario analgésicos opioides.

Los pacientes que finalmente consiguen encontrar un médico para tratar el dolor son unos pocos afortunados, pues muchos más mueren en circunstancias de profundo padecimiento, sin acceso a ese tratamiento. Efectivamente, al menos 5.500 guatemaltecos con cáncer y VIH/SIDA sufren cada año debido a los obstáculos que se interponen al acceso a medicamentos opioides de bajo costo. En un contexto en el que se prevé un aumento de la esperanza de vida y del porcentaje de la población que tiene más de 65 años, es probable que también se incremente la carga que suponen las enfermedades crónicas. De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que en 2015 las enfermedades no transmisibles representaron la causa del 57% de todas las muertes en Guatemala.

“Me acongoja pensar en todos aquellos pacientes a quienes no puedo ver”, dijo una médica que brinda cuidados paliativos. “Hay tantas personas que no tienen acceso a un médico que pueda recetarles opioides o al menos derivarlos a un médico que esté en condiciones de hacerlo”[1].

Reglamentaciones restrictivas

La Convención Única sobre Estupefacientes de 1961, el tratado internacional que sienta las bases para la respuesta global en materia de drogas, establece que “el uso médico de los estupefacientes continuará siendo indispensable para mitigar el dolor” y que “deben adoptarse las medidas necesarias para garantizar la disponibilidad de estupefacientes con tal fin”.

La OMS incluye a la morfina y varios otros analgésicos opioides en su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales, que enumera los medicamentos esenciales mínimos que deben estar disponibles para todas las personas que los necesiten.

Como se señaló, los países tienen la obligación de regular el uso de estos medicamentos. La Convención Única de 1961 establece cuatro requisitos básicos que deben cumplir los sistemas regulatorios nacionales:

Solamente las personas específicamente habilitadas podrán manipular y suministrar estos medicamentos;

Los medicamentos únicamente podrán ser transferidos entre instituciones o personas autorizadas;

El suministro solamente podrá efectuarse sobre la base de una receta médica;

Se deberán conservar registros relevantes durante al menos dos años.

La convención permite que los países apliquen requisitos adicionales, si consideran que son necesarios. No obstante, como lo establece la OMS, los países deben tomar la precaución de que todos los requisitos adicionales no obstaculicen innecesariamente el acceso médico.

Las regulaciones guatemaltecas en materia de drogas son innecesariamente restrictivas, incompatibles con las recomendaciones de la OMS y la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE), y no son acordes con las reglamentaciones vigentes en otros países de la región.

Un médico de medicina interna señaló: “Me enojo con el sistema. Yo sé exactamente qué hacer y cómo hacerlo, pero [por las reglamentaciones] tengo las manos atadas…”. Algunos proveedores de atención de la salud nos dijeron que incumplían deliberadamente las reglamentaciones para ayudar a pacientes, y se exponían así a sanciones disciplinarias e incluso penales. Por ejemplo, un médico dijo: “Para nosotros, no hay otra alternativa [más que eludir las reglamentaciones]. Tratamos en forma directa con los pacientes. ¿Qué otra cosa podemos hacer que no sea ayudarlos?”.

Varios hospitales han tomado medidas inusuales para brindar medicamentos de sus farmacias internas a pacientes ambulatorios, sabiendo que de lo contrario no tendrán acceso a ellos.

Obstáculos

El sistema también genera múltiples obstáculos, a menudo insuperables, para médicos, farmacéuticos y pacientes, incluido el requisito de que:

Los médicos usen un talonario especial de recetas cuya obtención es innecesariamente difícil;

Los médicos completen un segundo formulario de recetas para muchos pacientes;

Los pacientes obtengan un sello para validar la receta antes de que una farmacia pueda suministrar los medicamentos.

“Ninguno de los médicos fuera de la Ciudad de Guatemala cuenta con recetarios especiales”, explicó una médica dedicada a cuidados paliativos en esa ciudad. “Conseguirlos es muy engorroso. Tendrían que venir hasta la Ciudad de Guatemala y perderían un día entero de trabajo”. Con respecto a la exigencia de validar las recetas, un farmacéutico dijo sobre esto: “Los pacientes están muriendo y padecen un profundo dolor, literalmente. No puedo enviarlos a [la oficina de validación] en autobús. Me siento responsable de continuar [suministrándoles los medicamentos]”.

Debido a estos obstáculos regulatorios, el uso de analgésicos opioides en Guatemala es muy bajo: la cantidad de morfina usada por año alcanzaría para tratar a cerca de 3.000 pacientes (el 35%) con cáncer o SIDA terminal por año, si se usara exclusivamente para darles tratamiento. En la práctica, la morfina también se usa para el dolor agudo en casos de trauma, posquirúrgicos y otras situaciones.

Ausencia de reformas

Los médicos especializados en cuidados paliativos han planteado estos obstáculos al gobierno guatemalteco en sucesivas oportunidades. La OMS, la JIFE y otros órganos de Naciones Unidas también han instado reiteradamente a los países a que eliminen los obstáculos regulatorios al uso de analgésicos opioides. Más recientemente, en abril de 2016, el Período Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de la ONU sobre el problema mundial de las drogas instó a los países a que reconsideren las reglamentaciones y los obstáculos “excesivamente restrictivos” y a “garantizar el acceso para fines médicos y científicos a sustancias sometidas a fiscalización…garantizar el acceso a las sustancias controladas para fines médicos y científicos, incluido el alivio del dolor y el sufrimiento...”.

La OMS ha instado a los países a garantizar que los cuidados paliativos estén integrados en todos los niveles de atención de la salud; implementar políticas de salud y de financiación del sector para promover estos cuidados; asegurar que los profesionales de la salud reciban capacitación adecuada; y garantizar la disponibilidad de medicamentos usados en los cuidados paliativos, como los analgésicos opioides.

Sin embargo, los sucesivos gobiernos en Guatemala no han implementado las reformas necesarias para mejorar el acceso a analgésicos opioides por parte de pacientes con enfermedades que limitan sus condiciones de vida.

Si bien el Ministerio de Salud creó formalmente una comisión de cuidados paliativos en diciembre de 2011, Guatemala todavía no cuenta con una política o estrategia para desarrollar estos cuidados y garantizar su disponibilidad fuera de la Ciudad de Guatemala. La única facultad de medicina pública del país no enseña cuidados paliativos y manejo del dolor como parte de su plan de estudios universitario, y estos conocimientos solo se imparten en una de las tres facultades de medicina privadas.

Asimismo, los médicos especializados en oncología, medicina interna y otras áreas de medicina que atienden frecuentemente a pacientes con enfermedades que limitan sus condiciones de vida no reciben ninguna formación académica ni clínica sobre cuidados paliativos. Los médicos especializados en anestesiología realizan una rotación de dos meses en cuidados paliativos.

***

El derecho internacional de los derechos humanos exige al gobierno guatemalteco garantizar que los pacientes con enfermedades que limitan sus condiciones de vida tengan posibilidades de acceso adecuadas al tratamiento del dolor y los cuidados paliativos. El incumplimiento de esta obligación viola el derecho al más alto estándar posible de salud, y podría suponer el incumplimiento de la obligación de proteger a las personas de un trato cruel, inhumano y degradante.

El gobierno de Guatemala enfrenta numerosos obstáculos complejos en materia de atención de la salud debido a insuficiencia de recursos, infraestructura inadecuada, escasez de medicamentos y precariedad de los servicios de salud públicos. Garantizar el acceso adecuado a los cuidados paliativos para todos los guatemaltecos que lo necesitan no será una tarea sencilla. Sin embargo, el gobierno tiene una oportunidad concreta de marcar una diferencia real en las vidas de miles de personas, tomando una serie de medidas sencillas y de bajo costo para eliminar los obstáculos a la provisión de cuidados paliativos. Varias medidas clave, como incluir más formularios en cada talonario de recetas, podrían tomarse inmediatamente y sin necesidad de reformar las reglamentaciones, y esto se traduciría en mejoras significativas en el acceso a los cuidados paliativos para los pacientes. Otros cambios requerirían una reforma reglamentaria.

En abril de 2016, durante el Período Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de la ONU sobre el problema mundial de las drogas, el presidente de Guatemala Jimmy Morales se refirió enérgicamente a la importancia de asegurar que la salud y el bienestar de la humanidad sean el eje de las medidas que se adopten globalmente para el control de drogas.

Human Rights Watch considera que, como parte de sus esfuerzos para que la salud ocupe el centro de la respuesta interna a las sustancias controladas, el gobierno guatemalteco debería reformar sus reglamentaciones sobre drogas y sus políticas sobre salud para garantizar que los pacientes que sufren dolor severo a causa de distintas enfermedades limitantes para la vida tengan acceso adecuado a analgésicos opioides y cuidados paliativos.

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